苏静纳米体育：口腔门诊感染防控策略新机遇

　　纳米体育新冠病毒疫情在全球多国暴发，防控形势各有不同，应对策略也千差万别，而国内“外防输入，内防反弹”的策略始终不能放松，复工复产复医的紧迫形势又给疫情防控提出了更大挑战。SIFIC作为中国最大的感控-感染学术团体，发挥所长，全新打造了一个国内国际专家抗疫经验分享交流的平台，为世界公共卫生安全贡献力量。

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　　在新冠肺炎疫情早期，为有效减少疾病传播风险，诸多医疗机构的口腔科、耳鼻喉科、肺功能检查室、支气管镜室和消化内镜室暂停了有气溶胶喷溅风险的非急诊诊疗项目。随着疫情防控进入常态化，各医疗机构也陆续恢复了所有诊疗项目，在此背景下，这些门急诊高风险部门如何做到一手保障患者就医便捷，一手保障疫情防控无漏洞？一手抓诊疗秩序，一手抓医患安全？不同的部门、不同的诊疗操作存在哪些感染传播风险，针对这些风险环节又该采取哪些精准防控措施？

　　俗话说：“牙痛不是病，疼起来要人命”，新冠期间，一些普通民众去口腔科看牙是不可避免的纳米体育，但是，新冠疫情期间，怎么做到普通患者与口腔医护人员不被新冠病毒感染呢？下面来自北京口腔医院医院感染管理处的苏静教授为大家答疑解惑。

　　两篇回顾性调查文献资料表明，在新冠疫情期间，口腔医务人员及就诊患者未发生新冠病毒的交叉感染。

　　1、3月份发表在J Dent Research上的一篇文献表明：在疫情早期，武汉口腔医务人员发生新冠肺炎是散在的，未发生明显医院聚集，也没有患者被感染。

　　2、来自中华口腔医学会的报道：截止5月15日全国口腔科未发生一起因就诊导致的新冠感染病例。

　　口腔科医生在日常诊疗操作中，佩戴口罩、手套等基础PPE对控制疾病传播发挥了非常必要的防护作用。

　　为什么口腔科在新冠疫情期间备受关注呢？究其原因与口腔诊疗中的喷溅操作有密切关系。喷溅操作会产生飞溅物、飞沫、气溶胶，会造成医生面部及工作服，牙椅附属设施与周围环境的污染，如未经规范处理纳米体育，继而会影响其他患者及医护人员。

　　美国、英国、加拿大等国家早年前已制定口腔感控管理规范与指南纳米体育，并不断更新。

　　目前，国内的口腔感控管理主要依据医疗卫生相关领域的感控管理规范，以及比较有限的针对口腔专业的国家卫生标准，如《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》（WS 506-2016）。目前也发布了一些涉及口腔专业的地方标准，如《牙科模型清洗消毒技术规范》和《口腔综合治疗台水路消毒技术规范》。国家层面有待出台口腔专业感染管理相关规范，为众多口腔医疗机构提供系统性感控指导。

　　3.1 切断感染链：感染链具备六元素：感染因子、宿主、感染因子出口、传播途径、感染因子入口、易感人员，元素连接一旦断裂，疾病传播即不会发生。

　　标准预防包括一些列措施，口腔门诊感控管理往往注重某一方面措施落实，却忽略了整体性，因此需要重视感控体系组织建设和培训工作的开展。针对确诊或疑似感染的患者，应按照疾病传播途径采取附加控制措施，预防病原体传播。一般而言，发热和有明显呼吸道症状的患者通常不会在口腔门诊常规就诊，但无症状感染者对口腔门诊而言存在一定风险。由于口腔门诊一般未按照基于疾病传播途径预防的相关要求进行设置与设计，因此需持续实施系统性标准预防措施。

　　以某区域调查数据为例，非公口腔医疗机构数量从2014年的80.3%上升至2018年的84.1%，牙椅数量从2014年的64.4%上升到2018年的72.6%，表明小规模口腔医疗机构数量与业务量均有所增加；势必监管难度也在增加，口腔诊疗机构的全覆盖监管是各地普遍短板。

　　运用口腔门诊感控评价指标进行评价，通过6维度-三级过程指标与结果监测指标进行考核，样本医疗机构结果如下：

　　① 完成较好的指标为诊疗环境、消毒药械及卫生用品、医疗废物管理等，达标率均在92%以上；

　　②不达标的指标主要有机构管理（包括规章制度的更新、培训教育与考核记录）、隔离措施的落实、消毒区域的划分、包装规范性、职业防护等，均低于53%，提示感控管理方面缺少主动学习、缺乏主动管理的能力；

　　③结果指标中压力蒸汽灭菌器生物监测的合格率为99.26%，而灭菌器验证监测合格率仅50.7%，超声清洗机清洗效果监测64.23%，表明压力蒸汽灭菌器没有按照要求进行维护、监测，没有做到及时发现问题、及时校正，日常工作存在风险。

　　标准预防中的呼吸道卫生与咳嗽礼仪是重要的预防措施，但一直以来被普遍忽视。作为必要的预检与风险控制措施，即便疫情结束，此项措施仍应持续坚持执行。

　　诊疗流程中的感控薄弱点是手卫生的管理。戴手套的手导致污染物播散，如医生戴手套的手在诊疗前扶座椅、拿放射片、拿病例、点鼠标，诊疗中找托盘、取药品、选树脂、送印模，诊疗后拿病例、点鼠标、开门等都是容易将污染物进行播散的过程。自认为清洁的手可能危及自身，在摘防护用品后、脱手套后、脱工作服后、接触诊室表面后，未经清洁的手接触口眼鼻部位都是危及自身的不良行为。这些小细节非常重要，但容易被忽视。

　　新冠病毒的传播途径主要为呼吸道飞沫传播和接触传播，关注手卫生的细节可以有效预防新冠病毒的播散。

　　口腔喷溅操作可产生气溶胶，其主要成份是口腔分泌物和水。疑似或确诊患者进行气管插管、支气管镜检时产生的气溶胶，其成分为下呼吸道分泌物。口腔医务人员需明确两者存在明显不同。

　　避免气溶胶产生的主要措施：从源头管理，包括调低冷却水水量、使用强力吸引器、加强术前口腔含漱、口腔综合治疗台的水（气）路管理。

　　诊疗后气溶胶污染物的清除措施：加大通风/换气、对地面物表进行清洁消毒、使用空气消毒器（动/静态）或/和紫外线灯（动/静态）消毒纳米体育。

　　本次新冠肺炎疫情，强化了从业者的感控意识，也为口腔门诊感染防控迎来了新的机遇。

　　机遇1.育人：对于培养医学生、提升管理者，加强知识体系与认知更新提出了新的要求。

　　机遇2.规范指南：疫情防控的思考促进形成口腔门诊建设布局规范、制定与落实装备规范、建立口腔专业感染防控指南。

　　机遇3.设施体系：加强供气系统、水路系统、空调新风系统的管理、合理布局生活休息区域。

　　机遇4.研究实践：结合本次疫情，进行产研结合，融合学科交叉，从舶来品慢慢转换到自主研发，提升学科能力建设。

　　苏教授通过口腔诊疗操作中可能产生喷溅产物的危害性，以及国内外口腔诊疗感控规范化要求，强调了标准预防理念与系列防控措施在口腔诊疗感染控制中的重要作用，重点分析了个人防护、手卫生管理、降低气溶胶传播风险的措施，最后又基于对新冠疫情的思考对口腔感控管理提出四点新期待，值得每一名感控人深思和学习借鉴。

　　问题1：新冠疫情期间，口腔门诊必须关闭吗？口腔患者是否需要进行核酸检测？

　　苏静处长：新冠疫情期间，国家没有统一要求口腔门诊必须关闭。可以根据地域疫情等级、各医疗机构的疫情防控能力妥善安排口腔诊疗，疫情期间非急症择期诊疗可降低风险可能。非高危险因素的口腔门诊患者不属于核酸检测“应检尽检”范畴，可以根据诊疗操作风险的评估情况来判定是否需要进行核酸检测。口腔住院患者与陪护人员属于“应检尽检”。

　　苏静处长：漱口液可以降低口腔中病原微生物的含量。一般选择1%-1.5%双氧水、聚维酮碘含漱液等。因含漱本身对病原微生物的杀灭效果不仅受含漱液种类影响，也受含漱方式、时间、可及部位等因素影响，因此不必以是否可以灭活新冠病毒作为唯一选择标准。毕竟防控气溶胶风险的感控管理是系列措施的综合效果。

　　问题3： 医院是否需要设置负压口腔诊室，口腔诊疗中N95口罩、防护服、护目镜等防护用品使用应如何选择？

　　苏静处长：根据北京口腔质控中心在二级响应下的感控指引纳米体育，将患者人群进行划分，经过完善的预检分诊，低风险患者在普通诊室就诊，疑似或确诊的新冠肺炎患者应在定点医院就诊。疫情期间，可以按照治疗操作时，是否用到高速动力装置同时需大量液体降温，进行风险分类，如产生大量喷溅物的操作应一患一室，减少污染。三级口腔专科医院在未来建设中，应考虑增加单间诊室，也应考虑负压诊室，在特殊疫情情况下，可接诊口腔急症伴发热或其他高风险因素的患者。一般的门诊在新建过程中应考虑增加单间诊室、考虑新风回风系统管理，以能够灵活应对疫情形势。个人防护通常选择常规防护，口腔诊疗一般会有喷溅操作，即戴外科口罩，穿隔离衣，戴护目镜或面屏。防护服和医用防护口罩可以根据医生的经验和心理感受进行选择；普通口腔门诊如遇疑似或确诊新冠肺炎患者应直接送往定点医院，按照定点医院的防护要求进行防护。

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